sinapsa

Miastenia gravis

Evaluare utilizator: 5 / 5

Steluță activăSteluță activăSteluță activăSteluță activăSteluță activă
 

Oboseala musculara, un usor tremor si necesitatea de a ne odihni am resimtit-o cu totii dupa un efort fizic ce depasea capacitatea noastra de exercitiu. Exista insa o suferinta medicala ce determina scaderea fortei musculare in anumiti muschi, cu recuperarea acesteia dupa odihna, miastenia gravis.

Este o afectiune in care comunicarea dintre nervi si muschi este deficitara.

Barbat de 30 de ani, cu ptoza palpebrala (pleoapa cazuta), strabism (un ochi deviat catre exterior), facies hipomimic (putine miscari la nivel facial, parea ca nu are expresie faciala), miscandu-se lent venea cu intrebarea daca poate sau nu sa faca operatia de timus spunand ca are miastenie. Am facut ochii mari, abtinand o reactie verbala “adica ai miastenia gravis, nu esti controlat terapeutic si ai rest timic si medicii mai stau pe ganduri?!” Mi-a aratat rezultatul unei electroneuromiografii din anul anterior, cu orientare de diagnostic catre sindrom Eaton-Lambert. Aceasta precizare schimba clar tonul discutiei: de ce ai face excizia unui rest timic la un pacient despre care stim ca are sindrom Eaton-Lambert, in care astazi stim ca principala cauza nu este nicidecum tumora timica?

Intr-o privire schematica, cand vorbim despre scaderea fortei musculare ne gandim ca poate fi o problema la “sistemul de comanda”, la “sistemul de executie” sau la comunicarea dintre acestea. Sistemul de comanda este constituit din neuroni: cei de la nivel central (creier, maduva spinarii) care comanda automat sau voluntar miscarea si neuronii periferici, nervii din corp care conduc informatia la “sistemul de executie”, muschii. Comunicarea dintre nervii periferici si muschi se face prin jonctiuni neuromusculare: spatii sinaptice in care neuronii deverseaza niste mediatori (substante de comunicare), iar celulele musculare declanseaza procesele pentru contractia musculara atunci cand pe membrana lor se ataseaza acesti mediatori. Dupa ce si-au facut treaba de semnalizare, mediatorii sunt scindati in jonctiune si preluati inapoi in prelungirea neuronului pentru a fi inglobati in noi vezicule de semnalizare.

Prin studiile de electroneuromiografie putem observa deficientele sistemului nervos periferic (neuronii de legatura) sau afectiunile musculare, iar prin tehnici speciale, putem defini si afectarea la nivelul jonctiunii neuromusculare. Aceasta poate fi o tulburare presinaptica (adica pe versantul neuronal) sau postsinaptica (pe cel muscular) si de cele mai multe ori problema este chiar la nivelul jonctiunii.  Acestea sunt afectiuni rare, dar cele mai cunoscute sunt Miastenia gravis si sindromul Eaton-Lambert.

In miastenia gravis poate fi afectat orice muschi, dar cel mai frecvent initial observam scaderea fortei in muschii cei mai mici, ai fetei. Persoana cu MG (miastenia gravis) poate prezenta ptoza palpebrala, diplopie (vedere dubla, din cauza nefunctionarii unui muschiulet ce misca globul ocular), dizartrie (dificultati de pronuntie), disfagie (dificultati de inghitire) sau scaderea fortei musculare la nivelul mainilor, muschilor mici ai mainii, cel mai frecvent aceste manifestari au un grad de variabilitate (de exemplu, dimineata la trezire vede clar, dar pe masura ce citeste observa ca imaginea devine dubla iar dupa o perioada de tinut ochii inchisi, repaus ocular, cele doua imagini se apropie, deficitul la citit fiind perceput ca mai putin sever). Poate afecta in aceeasi masura femei si barbati, caracteristic ar fi ca la femei apare in decada a treia, pe cand la barbati in jur de 60-70 de ani. Un fenomen similar apare si la tratamentul cu penicilamina (tratament pentru boala Wilson, intoxicatii cu plumb sau una dintre optiunile modifcatoare de boala in poliartrita reumatoida), dar in acest caz, la intreruperea tratamentului, situatia revine treptat la normal.

Mecanismul patofiziologic ce determina miastenia gravis este blocarea receptorilor pentru acetilcolina de pe membrana musculara. Aceasta se realizeaza prin prezenta unor anticorpi care leaga acesti receptori si blocheaza activarea lor, iar aceasta marcare cu anticorpi a receptorilor determina declansarea unui raspuns imunologic ce duce la distrugerea receptorilor. Practic, in conditii normale, neuronii, cu rolul de comanda a contractiei, elibereaza acetilcolina in fanta jonctiunii neuromusculare, acetilcolina se leaga de receptorii sai la nivelul muschiului si trag semnalul pentru declansarea contractiei. La persoanele cu MG, neuronii continua sa elibereze la fel acetilcolina, dar aceasta nu gaseste suficienti receptori de care sa se lege astfel ca semnalul nu ajunge la muschi. Un rol important in generarea anticorpilor de blocare il joaca timusul. Timusul este o glanda prezenta in mod normal la copii, cu rol in modularea raspunsului imunologic. Timusul involueaza dupa pubertate, in mod normal, dar la unele persoane acesta poate persista si poate dezvolta tumori limfoide.

Atunci cand deficitul este la nivelul polului neuronal al jonctiunii neuromusculare, “presinaptic”, afectiunea se numeste sindrom Eaton-Lambert (SLE). In contrast fata de MG, persoanele afectate observa o imbunatatire a fortei musculare dupa efort si activitate, iar musculatura primar afectata este cea proximala. De obicei, aceste persoane declara dificultati de urcat scari sau de mers dimineata la trezire. Pacientul tipic este barbat, 40 ani, fumator sau mai rar, femei cu alte afectiuni autoimune. Se asociaza frecvent cu cancerul pulmonar cu celule mici (60-70% dintre persoanele diagnosticate cu SLE), dar in rare cazuri manifestarea poate fi evidenta dupa un tratament cu blocante de calciu sau o anestezie generala. Practic, la nivelul jonctiunii neuromusculare sunt anticorpi ce leaga canalele de calciu care faciliteaza eliberarea de acetilcolina in fanta sinaptica. Astfel, la aceste persoane, versantul muscular dispune de suficienti receptori, insa eliberarea de acetilcolina este deficitara, astfel ca semnalul receptat de acestia (de receptori) este de mica amploare.

Cu ajutorul elecroneurografiei (examinarea functiei neuromusculare prin raspunsul la administrarea de mici cuante de curent electric de mica intensitate), prin tehnici de stimulare repetitiva la diferite frecvente se pune in evidenta scaderea amplitudinii miscarii sau, din contra, cresterea masiva a raspunsului motor. Examenul miografic (cu ac) demonstreaza afectarea musculara in ambele situatii, iar examenul de finete pe fibra musculara unica poate releva afectarea specifica la nivelul jonctiunii neuromusculare. Examenul electroneuromiografic aduce importante informatii pentru definirea tipului exact de afectare la nivelul jonctiunii neuromusculare, un diagnostic corect al sindromului miasteniform aducand argumente pentru bilantul cauzei deficitului de forta si implicit, stabilirea tratamentului adecvat.

Important de retinut este insa ca, desi electroneuromiografia este o tehnnica de aur in diagnosticul afectiunilor nneuromusculare, bilantul complet si diagnosticul final trebuie sa ia in considerare si datele clinice (povestea, suferinta pacientului) si celelalte informatii de laborator (analize) si imagistice. Astfel, pentru confirmarea diagnosticului sunt utile si analizele de sange cu demonstrarea prezentei anticorpilor mentionati (si ai unora, al caror rol nu l-am mentionat pentru a mentine expunerea usor de inteles). De asemenea, investigatii imagistice suplimentare sunt necesare si pentru diagnosticul afectiunilor declansatoare/asociate: tumori secretante de auto-anticorpi.

Suferinta neuromusculara la nivelul comunicarii nerv-muschi poate determina scaderea variabila a fortei musculare si oricat de complicat ar parea, avem in momentul de fata instrumentele pentru un diagnostic corect si, mai mult, metodele terapeutice actuale permit persoanelor cu miastenia gravis sa duca o viata normala.